Fundacja Życie Cudem Jest Strona 8 z 15
OŚWIADCZENIE/ZGŁOSZENIECZYNNEGOUDZIAŁUWINICJATYWIE
I/LUBDZIAŁANIACH/ZAJĘCIACHPSYCHO‐RUCHOWYCH
Ja,niżejpodpisany/a,niniejszymdobrowolnieskładamtoZgłoszenieczynnegoudziałuwinicjatywiei/lubdziałaniach/zajęciachpsycho‐ruchowych”i
oświadczam,conastępuje:
1.
Niniejszymoświadczam,żejestemświadomy/aryzykawynikającegozesposobuprowadzeniainicjatywyi/lubdziałań/zajęćpsycho‐ruchowych,
orazewentualnemuuczestnictwuwzawodachsportowychwformachzograniczonymi/lubpełnymkontaktem.
2.
Znamirozumiemzasady,wtymwszczególnościzasadywalki9,rywalizacjisportowej10,prowadzeniadziałańi/lubinicjatywyi/lubzajęćpsycho‐
ruchowych(dodatkoweinformacjenastroniewww.fzcj.pl),pozostałeobowiązująceregulaminyiprzepisy,przepisyprawa,ztymzwiązane(w
tymwewnętrzneFundacji).
3.
Wpełniibezjakichkolwiekzastrzeżeńzwalniamorganizatorówinicjatywy,wszczególnościFundację„ŻycieCudemJest”zsiedzibąwPiaskach
[KRS000362313],StowarzyszenieKulturyFizycznej„HiperAktywni.pl”[wpisdoewidencjiUMLesznanr28],MiastoLeszno,ichzarządy,
pełnomocników,prokurentów,sędziów,instruktorów,trenerów,pracowników,przedstawicieli,członków,zawodników,autoryzowanychi
zaproszonychgościodjakiejkolwiekodpowiedzialnościwynikającejzzaistniałegowypadku,kontuzjilubutratyzdrowia,któregotowydarzenia
mógłbym/mogłabymbyćofiarąlubpowodem.Wprzypadkuzaistnieniajednejzpowyższychsytuacji,wktórychstałbymsię/stałabymsiębiernym
lubczynnymuczestnikieminicjatywy,wszczególnościwalkisportowej,rywalizacji,ćwiczeń,jakrównieżwrazieosobistegourazulubwypadku
powstałegowwynikuumyślnego,przypadkowego,normalnego,nienormalnegozastosowaniatechnikiwczasiewalkiniebędęwystępował/łaz
żadnymiroszczeniamiprawnymiifinansowymiprzeciwkoorganizatorominicjatywy,wtymzajęć,zawodów,Fundacja„ŻycieCudemJest”z
siedzibąwPiaskach[KRS000362313],StowarzyszenieKulturyFizycznej„HiperAktywni.pl”[wpisdoewidencjiUMLesznanr28],MiastoLeszno,
ichzarządy,pełnomocników,prokurentów,sędziów,instruktorów,trenerów,pracowników,przedstawicieli,członków,zawodników,
autoryzowanychizaproszonychgości.
4.
Ponadtooświadczam,żemójstanzdrowiabezwarunkowo,pozwalanaczynneuczestnictwowprzedmiotowejinicjatywie,którejjestem
uczestnikiem,awzakresiedługotrwałychdziałań,zajęciach,zawodachi/lubpopodobnychcharakterze,ponadtooświadczam,żewterminie14
dniodchwilipodpisaniadeklaracjizobowiązujęsięna„własnąrękę”dopotwierdzeniamojegostanuzdrowia,tojestbrakuprzeciwwskazańdo
czynnegolubpośredniegouczestnictwawinicjatywachi/lubdziałaniachFundacji,wtymwszczególnościdouprawianiazajęćkontaktowych,
m.in.KarateiJudo;biegów,INICJATYWA_FZCJ,czynnegouczestnictwawprzedmiotowychdziałaniach,zajęciach,zawodachi/lubpopodobnych
charakterzeulekarzarodzinnego/lekarzasportowego.
5.
Zobowiązujęsięterminowegoregulowaniaskładek/opłat/czesnegoi/lubopodobnychcharakterze,ztytułuuczestnictwaw„członkostwa”i/lub
uczestnictwawinicjatywie,zajęciachpsycho‐ruchowychi/lubopodobnychcharakterzekażdorazowobezwezwania,jeślitakiewystępują.
6.
Jednocześnieoświadczam,żeoświadczań,żeposiadamubezpieczeniemojejosobyi/lubosobyzaktóreponoszę odpowiedzialność (innego
uczestnika),wzakresieconajmniej,odnastępstwnieszczęśliwychwypadków(NNW)wzakresieodpowiadającyminicjatywomi/lubdziałaniom
Fundacji,wktórychzamierzamuczestniczyć/zobowiązujęsiędoubezpieczeniawzakresieconajmniej,odnastępstwnieszczęśliwychwypadków
(NNW)wzakresieodpowiadającyminicjatywomi/lubdziałaniomFundacji,wktórychzamierzamuczestniczyć przedrozpoczęciemudziałuw
inicjatywyi/lubdziałaniach11;anastępniezobowiązujesię dostarczyć odpispolisy/kserodoFundacjiwterminiedo30dniodrozpoczęcia
obowiązywaniaprzedmiotowejpolisy.
7.
Przyjmuję dowiadomości,żewszelkierzeczywartościowe,awszczególnościtelefonykomórkowe,biżuteria,tablety,pozostawiamnaczas
inicjatywy,wtymzajęciach,zawodachi/lubpopodobnychcharakterze,nawłasnąodpowiedzialność,iżeniebędęwżadnymczasierościł/ła
pretensjidoorganizatorówzajęć,zawodów,Fundacja„ŻycieCudemJest”zsiedzibą wPiaskach[KRS000362313],StowarzyszenieKultury
Fizycznej„HiperAktywni.pl”[wpisdoewidencjiUMLesznanr28],MiastoLeszno,ichzarządów,pełnomocników,prokurentów,sędziów,
instruktorów,trenerów,pracowników,przedstawicieli,członków,zawodników,autoryzowanychizaproszonychgościizwalniamodjakiejkolwiek
odpowiedzialnościwynikającejzpozostawienia/zagubieniedanejrzeczy,zwyjątkiemdziałań przewidzianychwkodeksiekarnymiinnych
przepisówprawa.
8.
Wyrażamponadtozgodę,bywszelkiedostarczoneprzezemniereprodukcjepodobiznymojejosoby,stworzonewdowolnysposóborazwszelkie
reprodukcjepodobiznymojejosobywykonanewzwiązkuzwyżejwymienionymidziałaniami,zajęciami,zawodami,i/lubpopodobnych
charakterze,byływykorzystywanewdowolnejformieiwdowolnysposób,międzyinnymi,‐choć niewyłącznie‐docelówreklamowych,
promocyjnych,nakasetachwideo,płytachCD,DVD,nawszelkichnośnikachelektronicznychikanałachelektronicznegoprzekazu,wfilmach,
telewizji,telewizjikablowej,materiałachszkoleniowych,jakrównieżwyrażamzgodęnaprzetwarzaniemojegowizerunkuwdowolnychczasie,
bezwzględunaformęprzekazu(audio,video,zdjęcia,materiałydrukowanie,itp.itd.i/lubpopodobnychcharakterze)irezygnujęzwszelkich
związanychztymwynagrodzeń,kar,i/lubpopodobnychcharakterze.
9.
Fundacja„ŻycieCudemJest”zsiedzibąwPiaskach[KRS000362313]i/lubStowarzyszenieKulturyFizycznej„HiperAktywni.pl”[wpisdoewidencji
UMLesznanr28]są/jestwyłącznymiwłaścicielamiwyżejwymienionychreprodukcji.Rezygnuję również zwszelkichroszczeń,jakie
mógłbym/mogłabymmieć wzwiązkuznaruszeniemprywatności,zniesławieniemlubwoparciuowszelkieinnepodstawypowództwa,
wynikającychzwyprodukowania,dystrybucji,nadania,rozpowszechniania,promocji,wystawienianawidokpublicznylubwykorzystaniaw
jakikolwiekinnysposóbmojejpodobiznylubwystępunagranegolubsfotografowanegowzwiązkuzw/wzajęciami,zawodami,i/lubpo
podobnychcharakterze.
9
Dotyczy działań kontaktowych w szczególności: biegów, INICJATYWA_FZCJ, portów walki, sztuk walki, i/lub o podobnym charakterze, w tym w karate, judo,
bjj, FURO, boks, samoobrona, kendo, tai chi, i /lub o podobnych charakterze, pilates, yoga, streching, akrobatyka, itp..
10
M.in.. biegi, INICJATYWA_FZCJ - w szczególności: Kid’s Run, INICJATYWA_FZCJ z Flagą, INICJATYWA_FZCJ z Jajkiem, parkrun Leszno,
11
Niepotrzebne skreślić